Nguyên tắc mài cùi răng

Đăng lúc: 21:31:09 10/11/2016 (GMT+7)

Cẩm nang mài cùi răng đạt tới sự hoàn hảo cho phục hình chức năng và thẩm mỹ

  

                                                 NHỮNG NGUYÊN TẮC CỦA VIỆC MÀI CÙI RĂNG

PRINCIPLES OF TOOTH PREPARATION

Trước hết, đây không hẳn một bản dịch đúng nghĩa theo sát từng từ so với bản chính vì mục đích của tôi là nhằm đem lại cho các bạn chưa có nhiều kinh nghiệm một số khái niệm cơ bản về việc mài cùi răng cho Phục hình cố định (PHCĐ) mà các tài liệu viết  bằng tiếng Việt hiện nay chưa đề cập đầy đủ. Bản gốc dựa trên quyển “Contemporary Fixed Prosthodontics“ của Rosenstiel-Land-Fujimoto viết, do nhà xuất bản Mosby ấn hành năm 2006, có một số ít đoạn hơi rườm rà đã được giản lược cho dễ hiểu hơn và một số câu hay hình ảnh minh họa cho rõ các ý hơn đã được thêm vào (trong ngoặc đơn) nhưng về cấu trúc của bài đã cố gắng giữ theo bản chính. Xin cảm ơn BS Nguyễn Lương Tuyền đã giúp kiểm tra để cho bản dịch được chính xác hơn.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Mô răng khi bị mất đi thì không thể tự tái tạo như các mô khác trong cơ thể. Vì vậy, khi men hay ngà răng nếu lỡ bị mất do sâu răng, chấn thương, mòn…thì phải dùng các vật liệu thay thế nhằm tái tạo lại hình dạng cũng như chức năng của nó. Răng phải được sửa soạn để có thể gắn được phục hình, và việc sửa soạn (Tooth Preparation) TP là sự sửa soạn, chuẩn bị thân răng để có thể tiếp nhận một PHCĐ, ở VN thường dùng từ mài cùi) này phải tuân thủ một số nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản nhằm đảm bảo sự thành công của việc điều trị bằng phục hình cố định một cách lâu dài. Cần phải cẩn thận để ý từng chi tiết là điều bắt buộc trong quá trình mài cùi. Một sự sửa soạn cùi răng tốt sẽ là tiền đề thuận lợi cho những công việc tiếp theo (như phục hình tạm, lấy dấu, và việc thực hiện phục hình trong labo…) được  tiến hành một cách  hoàn hảo.

Những nguyên tắc của việc mài cùi răng phải dựa trên  cơ sở cân nhắc 3 vấn đề sau :

 

1.Sinh học (Biologic considerations): yếu tố này ảnh hưởng đến sức khỏe của các mô trong miệng.

2.Cơ học ( Mechanical considerations): yếu tố này ảnh hưởng đến sự toàn vẹn và sự bền vững của phục hình.

3.Thẩm mỹ ( Esthetic considerations): yếu tố này ảnh hưởng đến ngoại hình của bệnh nhân.

Sự thành công của việc mài cùi cũng như của phục hình tiếp sau đó tùy thuộc vào việc suy xét cùng một lúc tất cả các yếu tố này. Sự quá chú trọng đến một yếu tố này sẽ dẫn đến sự bất lợi của các yếu tố khác. Một ví dụ nếu một phục hình sứ-kim loại nếu mài đủ độ dày sẽ cho một mặt sứ đẹp (thẩm mỹ) nhưng việc lấy đi nhiều mô răng sẽ làm tổn thương đến tủy răng (sinh học) và răng mất chất nhiều sẽ yếu đi (cơ học). Những hiểu  biết về các tiêu chuẩn, nguyên tắc giúp BS hoàn thiện những kỹ năng mài cùi.

 
 

 

 

Hình 7-1. Những điều kiện đòi hỏi cho một PHCĐ là phải có sự kết hợp cân bằng giữa 3 yếu tố: sinh học, cơ học và thẩm mỹ.

Sinh học :

 
- Bảo tồn được cấu trúc răng (mô răng).

 - Tránh lấn quá mức xuống đường viền nướu.

 - Đặt đường hoàn tất (ĐHT) trên nướu .

 - Có một khớp cắn hài hòa.

 - Bảo vệ răng, chống lại các lực gây nứt, tét .

 Cơ học :

  - Hình thái lưu (retention form).

  - Hình thái kháng sút (resistance form).

  - Chống lại sự biến dạng PH (deformation).

 Thẩm mỹ :

      - Kim loại phô bày ở mức tối thiểu .

       - Đạt được bề dày tối đa cho sứ.

       - Đủ bề dày cho phần sứ ở mặt nhai.

       - ĐHT dưới nướu.

 I.SỰ CÂN NHẮC VỀ MẶT SINH HỌC

    Trong quá trình mài cùi thì việc cẩn thận thực hiện các biện pháp phòng ngừa để tránh gây ra những tổn hại không cần thiết cho các mô lân cận là điều bắt buộc. Răng kế cận, mô mềm, tủy của răng đang mài là những thành phần gặp nguy hiểm. Nếu một sự mài cùi răng không tốt, dẫn đến một ĐHT không đều đặn hoặc bờ viền của mão răng bị hở... thì việc kiểm soát mảng bám xung quanh PHCĐ trở nên khó khăn hơn, đe dọa đến sự tồn tại lâu dài của PH và sức khỏe của răng trụ.

 

A- PHÒNG NGỪA NHỮNG TỔN THƯƠNG TRONG QUÁ TRÌNH MÀI CÙI.

 

1.Răng kế cận.

 

Tổn thương răng kế cận là những lỗi do điều trị thường gặp trong nha khoa. Khi các  mặt tiếp cận (proximal contact area) đã bị mài phạm, thì dù bạn có mài chỉnh rồi đánh bóng kỹ lưỡng đến đâu chăng nữa thì chúng cũng sẽ dễ bị sâu hơn những bề mặt còn nguyên vẹn. Điều này có lẽ do trên bề mặt men răng nguyên vẹn có chứa một lượng fluor với độ đậm đặc cao và sự gián đoạn của lớp men này sẽ làm cho mảng bám dễ được lưu giữ hơn. Kỹ thuật mài cùi phải phòng ngừa và ngăn chận được việc gây nguy hiểm cho răng kế cận.

Một khuôn trám với band kim loại bao bọc quanh răng kế cận có thể giúp bảo vệ cho nó, tuy nhiên band mỏng có thể bị thủng trong khi mài và lớp men bên dưới nó có thể bị tổn thương. Bề rộng (bề ngang theo chiều gần-xa) của răng tại vùng tiếp cận (contact area) lớn hơn so với vùng cổ từ 1,5 đến 2 mm.

 
 

 

   Hình 7-2. Nguy cơ gây tổn thương cho răng kế cận được ngăn ngừa bằng cách giữ một lớp mỏng men răng giữa mũi khoan kim cương và răng kế cận. A: Ghi nhận sự định hướng của mũi khoan kim cương sao cho luôn song song với trục chính của răng. B:Mặt tiếp cận được mài gần như hoàn tất. Ghi nhận sự duy trì của phần men trên quỹ đạo của mũi kim cương trong quá trình mài.

Một PP khác được ưa thích hơn là dùng mũi khoan kim cương thuôn, mảnh cắt xuyên qua men răng ở mặt tiếp xúc giữa hai răng, nhưng chừa lại một lớp men thật mỏng, và   lớp này sẽ được lấy đi trong giai đoạn mài hoàn tất. Mài phạm vào mặt răng kế cận là  một sai phạm thường gặp khi mài cùi răng.

2.  Mô mềm ( soft tisses).

       
        Có thể dùng ống hút nước bọt, gương nha khoa…để cách ly lưỡi, niêm mạc má…tách khỏi mũi khoan trong khi mài răng, cần chú ý bảo vệ lưỡi khi mài mặt trong răng cối hàm dưới.

 
 

 

 

Hình 7-3. Gương nha khoa được sử dụng để đè lưỡi trong quá trình mài

 

3.Tủy (Pulp).

       Cần hết sức thận trọng để ngăn ngừa tổn thương tủy trong quá trình mài cùi, đặc biệt là khi mài mão toàn diện. Sự thoái hóa của tủy xảy ra nhiều năm sau khi bị mài cùi đã được đưa vào y văn. Sự tăng nhiệt độ, những kích thích hóa học, vi khuẩn có thể gây viêm tủy không hồi phục (irreversible pulpitis) khi chúng tác động trên những ống ngà vừa bị bộc lộ. Muốn ngăn ngừa những ảnh hưởng bất lợi cho tủy cần chọn những vật liệu, phương pháp giảm thiểu sự nguy hiểm cho cấu trúc răng trong quá trình mài cùi.

Việc mài cùi phải căn cứ vào cấu trúc của buồng tủy. Kích thước của buồng tủy có thể đánh giá trên phim tia X và nó giảm theo tuổi. Trên 50 tuổi, kích thước tủy buồng giảm theo chiều cao (chiều mặt nhai-cổ răng occlusocervically) nhiều hơn là giảm theo chiều ngoài trong (chiều má-lưỡi faciolingually), kích thước buồng tủy cũng có liên quan đến hình dạng thân răng như trong hình 7-4.


 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

Hình 7.4. Sự liên hệ giữa việc mài cùi và kích thước buồng tủy. Đường chấm thể hiện cấu trúc của buồng tủy theo sự thay đổi của tuổi tác.


       A: Răng cửa giữa hàm trên với sự sửa soạn cho một mão sứ-kim loại.
       B: Răng cửa bên hàm trên với sự sửa soạn cho một mão sứ-kim loại.
       C: Răng nanh hàm trên với sự chuẩn bị cho pinledge (lỗ cho pin ngà).

(Theo Ohashi Y: Reseach related to anterior abutment teeth of fixed partial denture. Shikagakuko 68:726, 1968)

 

4.         Những tác nhân có thể gây tổn thương cho răng trong quá trình mài cùi.

       a.Nhiệt độ :

            Một nhiệt độ đáng kể sẽ được phát sinh do lực ma sát giữa mũi khoan và mô răng trong  khi

mài răng (h 7.5).

 
 

 

 

Hình 7.5. Sự gia tăng của nhiệt độ tủy trong quá trình mài cùi.

 

Group I : có hơi từ turbine + nước lạnh

           Group II : hơi turbine + khô ( không có nước tưới)
           
           Group III : low speed + nước lạnh

 Group IV : low speed + khô

 

(Theo Zach L, Cohen G : Pulp response to externally applied heat.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 19:515, 1965).


           Một áp lực (do ấn mũi khoan vào răng) quá mức, tốc độ quay cao, loại và hình  dạng, tình trạng mũi      
khoan (mới hay cũ) có thể làm tăng nhiệt độ khi mài.

 

 
 

 

                Hình 7-6. Hình ảnh các mũi khoan qua kính hiển vi điện tử quét .

 

A: mũi khoan kim cương chưa sử dụng.
B: mũi khoan carbide chưa sử dụng.

C: mũi khoan kim cương bị mòn.

                     D: mẩu kim cương bị vỡ tại những chỗ gắn trên mũi khoan.

            Với tay khoan high-speed, khi mài không ấn vào răng, chỉ mài phớt trên bề mặt răng thì cũng đủ lấy đi phần mô răng một cách hiệu quả với một sự phát sinh nhiệt tối thiểu. Tuy nhiên, ngay cả trong cách này, răng cũng cần được phun nước liên tục để giảm nhiệt. Nước phải được phun một cách chính xác tại vị trí tiếp xúc giữa răng và mũi khoan, tia nước cũng phải rửa sạch được hết phần mô răng bị mài vụn, nếu không nó sẽ dính quánh lại, làm giảm tác dụng cắt của mũi khoan
          (h7.7) và nước cũng ngăn ngừa tình trạng ngà răng bị khô (nếu ngà bị khô có thể làm kích thích tủy). Phần mô răng vụn (debris) nếu bám trên mũi khoan sẽ làm thay đổi hình dạng của nó và việc tạo hình các đường hoàn tất như shoulder và chamfer cũng khó chính xác. Các mảnh vụn này bám cũng khá chặt trên mũi khoan, dùng máy làm sạch bằng siêu âm (ultrasonic cleaning) trong 5 phút cũng không làm sạch được chúng. Trong một số trường hợp đặc biệt như mài hoàn thiện các đường hoàn tất phía lưỡi có khi tia nước làm khó quan sát rõ, thì có thể dùng low speed hoặc dụng cụ cầm tay. Nếu chỉ dùng hơi xịt lạnh (air cooling) không có nước với high speed thì cũng rất nguy hiểm vì thực ra high speed rất dễ gây nóng quá độ trên cùi răng  và dẫn đến tổn thương tủy. Cần đặc biệt cẩn thận khi sửa soạn những rãnh (grooves trong mão bán phần) hoặc lỗ mang chốt (pinholes) vì hơi lạnh không thể với tới những đầu cắt của mũi khoan. Để ngăn ngừa sự tăng nhiệt trong những hình thái lưu đặc biệt này, nên dùng low speed (dĩ nhiên là vẫn phải tưới nước liên tục).

 
 

 

 

Hình 7-7. Mô răng vụn bám trên phần đầu thuôn của mũi khoan kim cương hình trụ sau khi mài cùi một răng cối làm giảm tác dụng cắt của nó.


b-Hóa học:

     

       Những tác động hóa học của vật liệu nha khoa (chất nền, nhựa, dung môi, tác nhân gắn…) chắc chắn có thể gây nguy hiểm cho tủy răng nhất là khi chúng tiếp xúc với ngà vừa mới bị mài. Varnish hoặc các chất dán ngà có thể đóng vai trò như một chất ngăn chận trong phần lớn các trường hợp nhưng những ảnh hưởng của chúng trên sự lưu giữ của PH dán thì còn bị tranh cãi.

Hóa chất đôi khi cũng được dùng để làm sạch và tẩy nhờn cùi răng, tuy nhiên nó cũng làm kích thích tủy. Vì vậy, có thể nói một cách tổng quát là nó thường bị chống chỉ định nhất là vì nó không cải thiện được sự lưu giữ của các PH dán.

c-Vi khuẩn:

 

Sự tổn thương cho tủy nằm bên dưới PH được qui cho vi khuẩn, chúng thâm nhập hoặc phát triển được trong ngà răng là do vi kẽ (microleakage). Tuy nhiên, nhiều vật liệu nha khoa bao gồm zinc phosphate cement có tác dụng kháng khuẩn. Bởi mô ngà sống dường như chống lại được sự nhiểm khuẩn, thông thường thì việc sử dụng các tác nhân kháng khuẩn không cần thiết lắm. Một số Nha sĩ hiện nay thích sử dụng một chất kháng khuẩn ví dụ như dung dịch chlorhexidine gluconate (Consepsis*) trước khi mài cùi và sau khi gắn PH, mặc dù không có lợi ích nào được nêu trong  y văn trên các thử nghiệm lâm  sàng.

Điều quan trọng là tất cả các mô ngà sâu nên được lấy sạch trước khi gắn một phục  hình lên nó và điều này đã trở thành một nguyên tắc của PHCĐ. Việc sẽ thực hiện một phục hình đúc trên một răng được che tủy gián tiếp là một điều không được khuyến khích vì một thất bại trong tương lai là điều hoàn toàn có thể xảy ra.

B-SỰ BẢO TỒN CẤU TRÚC RĂNG.

 

Một trong những nguyên cơ bản của sự phục hồi nha khoa là phải bảo tồn được cấu trúc mô răng càng nhiều càng tốt khi mài cùi, phần mô răng sau khi được mài phải phù hợp với những nguyên tắc về thẩm mỹ và cơ học đã nêu ở trên. Phần mô răng còn lại sau khi mài được giảm thiểu sự tổn thương cho tủy đến mức nào phụ thuộc vào cách thức mài và vật liệu được sử dụng. Bề dày của phần ngà răng còn lại có sự tương ứng nghịch với  sự đáp ứng của tủy (nói cách khác là mài mô răng càng nhiều thì càng gây hại cho tủy) và nên tránh việc mở rộng mài phần mô răng gần tủy… Dowden cho rằng bất kỳ sự nguy hiểm nào ảnh hưởng đến quá trình tạo ngà (odontoblastic processes) đều ảnh hưởng bất lợi đến nhân của các tạo ngà bào nằm ở vùng tiếp giáp ngà-tủy bất kể khoảng cách từ chỗ bị xâm phạm đến nhân của tế bào là bao nhiêu. Theo lập luận này, sự đối nghịch giữa đáp ứng của tủy với lượng ngà răng bị mài đi là quan trọng, phải được áp dụng trong việc mài răng còn sống khi sửa soạn một mão toàn diện.

 

 

 

 

 

 

Hình 7-8. Mô răng cần được bảo tồn về mặt khối lượng một cách cẩn thận khi mài cùi để thực hiện mão đúc toàn diện, vì khi mài cùi nhiều ống ngà sẽ bị cắt. Mỗi ống này thông trực tiếp với tủy răng.


        Cấu trúc răng được bảo tồn qua việc tôn trọng những nguyên tắc sau:

1.Sử dụng mão bán phần hơn là mão toàn phần.

 

Hình 7-9. Bảo tồn cấu trúc răng bằng cách sử dụng PHCĐ bán phần. Trong case này, các mão bán phần đặt trên các răng kế cận dùng làm trụ để phục hồi hai răng 12, 22 bị thiếu bẩm sinh.

2.Mài các thành bên với độ hội tụ tối thiểu.

 
 


 

 

 

Hình7-10. Sự tạo thuôn quá mức sẽ dẫn đến việc kém bảo tồn mô răng (vùng tô đen).


      3-Mài mặt nhai theo hình dạng giải phẫu của răng cho một bề dày tương ứng của phục hình ở từng vị trí.

 

 
 

 

 

Hình 7-11. Mài mặt nhai theo hình dạng giải phẫu răng sẽ tạo ra một khoảng hở tương

xứng, tránh việc mài răng quá mức. Mài phẳng mặt nhai sẽ dẫn đến một trong hai kết quả

(1) thiếu khoảng hở (2) mài quá mức.Khoảng hở tối thiểu để đáp ứng cho yêu cầu của PH là 1,5mm cho múi ngoài ( buccal cusp ), 1,0 mm cho múi trong ( lingual cusp), 1,0 mm cho các gờ và hố rãnh.

4.Khi mài các thành trục: việc giữ được bề dày tối đa của các cấu trúc còn lại bao xung quanh tủy vẫn được xem là nguyên tắc, nếu cần thiết nên dùng pp chỉnh nha dựng trục răng lại, như thế sẽ cho phép mài các thành trục ít hội tụ hơn, cùi răng sẽ có sự lưu giữ phục hình tốt hơn.


 

 

 

        Hình 7-12. Nếu PH có hướng lắp tương ứng với trục răng thì sẽ bảo tồn được nhiều mô

răng hơn.

      Nếu có thể được, nên mài các thành trục tương ứng với trục răng để bảo tồn mô răng. A hướng lắp của PH nên song song với trục răng, các răng cối hàm dưới thường có khuynh hướng nghiêng từ 9-14° về phía lưỡi, nếu mài cùi thẳng góc với mặt phẳng nhai của cung hàm dưới thì sẽ lấy đi nhiều mô răng một cách không cần thiết (phần đậm). B răng số 7 nghiêng gần, để lắp được cầu răng, cần mài nhiều mô răng ở phía gần. C nếu R7 được dựng trục bằng chỉnh nha trước khi mài, nhiều mô răng sẽ được bảo tồn hơn.

5.Chọn loại đường hoàn tất có tính bảo tồn mô răng và phù hợp với các nguyên tắc  khác của việc mài cùi răng.

 
 

 

 

Hình 7-13. đường hoàn tất bờ vai (shoulder) được chỉ định khi phục hình đòi hỏi tính thẩm mỹ cao vì nó cung cấp đủ bề dày cho sứ, nhưng nó ít bảo tồn mô răng hơn so với ĐHT bờ cong (chamfer).

6.Tránh việc mài mở rộng về phía chóp  một cách không cần thiết.

 
 

 

 

Hình 7-14. A Việc mài mở rộng về phía chóp có thể làm cùi răng bị thu nhỏ thêm bởi

đường kính của thân răng trở nên nhỏ hơn.


 

 

      B Việc mài cùi trên những răng có vấn đề về nha chu có thể phải thu nhỏ cùi răng một cách đáng kể nếu phải đặt ĐHT dưới nướu vì lý do thẩm mỹ.

 
 

 

 

C ĐHT trên nướu được đặt ở những nơi thích hợp.

 

C - CÂN NHẮC  VIỆC  ẢNH  HƯỞNG  ĐẾN SỨC  KHỎE RĂNG TRONG TƯƠNG LAI.

 

Mài cùi không đúng cách có thể ảnh hưởng bất lợi đến tuổi thọ của răng.Ví dụ mài các thành bên không đủ chắc chắn dẫn đến việc phải thực hiện một phục hình lấn xuống nướu sẽ làm cho sự kiểm soát mảng bám khó khăn, điều này có thể gây bệnh nha chu hoặc sâu răng. Mặt khác, nếu mài mặt nhai không đủ chiều dày cho PH thì dẫn đến một hình dạng cùi răng xấu và rối loạn khớp cắn. Chọn sai vị trí ĐHT hay vùng tiếp xúc cắn khớp (occlusal contact) có thể làm nứt men hoặc tét múi răng.

1.Sự thu nhỏ thành  trục cùi răng (axial reduction).

 

Viêm nướu thường có liên quan đến một mão răng và cùi răng có bề dày mão tại vùng đường hoàn tất quá mức (nói cách khác mão răng có bờ quá dầy tại ĐHT) , có lẽ do bn gặp khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám quanh phần nướu viền.


 

 

 

 

      Hình 7-15.   A Mô nướu không khỏe mạnh do PH có bờ viền quá dư.
                            B Răng được mài bề dày thành nướu chưa đủ.
                            C PH được làm lại theo bờ viền mới, nướu lành mạnh trở lại.

Việc mài cùi R phải cung cấp được một khoảng cách đầy đủ cho một ĐHT tốt. Sự chuẩn bị này phải cho phép thực hiện được một PH có bờ trơn nhẵn, không có những gờ bén và những sự đổi  hướng một cách đột  ngột.

      Trong phần lớn các trường hợp, mão răng được thực hiện từ mẫu dấu sao chép những bờ viền và hình dạng cùi răng gốc (trừ khi PH cần phải sửa chữa hình thể xấu hoặc sai chỗ của cùi răng gốc). Khi có một sai sót trong khi thực hiện, nếu lỡ có một sự thiếu nhẹ của bờ viền PH thì một bờ viền phẳng phiu của mão cũng giúp việc làm sạch mảng bám dễ dàng hơn là một bờ bị dư. Tuy nhiên, sự tăng độ dầy của bờ viền ở mặt tiếp cận các răng cửa sẽ giúp duy trì gai nướu tốt hơn. Việc răng được mài đầy đủ cũng cho phép thực hiện chính xác hình dạng bờ PH một cách chi tiết ở các mặt tiếp cận và các vùng chẻ của răng sau, nơi mà bệnh nha chu thường tiến triển một cách trầm trọng.


 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

Hình 7-16.  A B Các thành trục của răng được mài một cách đầy đủ  giúp thực hiện  các PH có bờ viền ôm tròn một cách thích hợp. Mô răng được bảo tồn qua việc sử dụng những mão chỉ phủ một phần thân răng với ĐHT trên nướu tại những vị trí có thể chấp nhận được. C Mài vùng chẻ đầy đủ rất quan trọng (chỗ mũi tên), nếu không thì PH có bờ dư quá mức gây khó khăn trong việc kiểm soát mảng bám.

3.Sự thích nghi của bờ viền: (Margin Adaptation)

 

Nơi tiếp giáp giữa PH dán và mô răng luôn là một vị trí tiềm ẩn nguy cơ sâu răng tái diễn bởi sự tan rã của các tác nhân dán và sự xù xì vốn có giữa chúng. Nếu một PH được thực hiện càng chính xác thì khi lắp vào răng càng giảm thiểu sâu răng tái phát và bệnh nha chu. Mặc dù việc tính toán và thực hiện một PH có sự khít sát hoàn toàn với cùi răng là điều không thể, nhưng một KTV có kỹ năng tốt có thể thực hiện một PH đúc với độ khít sát của bờ trong khoảng 10 μm đối với bờ kim loại và 50 μm đối với bờ PH sứ (với điều kiện cùi răng được chuẩn bị đúng cách, như vậy bờ PH bằng kim loại sẽ có độ khít sát cao hơn bờ sứ). Một cùi răng được mài tốt phải có bờ viền nhẵn nhụi, liên tục. Bờ xù xì, không đều hoặc “có nấc“ (stepped) thì sẽ làm tăng rất đáng kể sự hở bờ và làm giảm thiểu sự thích nghi khi gắn PH.


 

 

 

 

 

                                              B                                                                     D

    Hình 7-18. Bờ viền trơn nhẵn thực chất ngắn hơn nhiều so với bờ viền mài lởm chởm. A B kiểu mài sai, là nguyên nhân chính làm tăng sự hở bờ. C Bờ xù xì, không đều đặn, khiến hầu như không thể thực hiện được một PH lắp khít với cùi răng một cách chính xác. D Một sự khít sát ở bờ chỉ có được nếu ĐHT được mài một cách trơn nhẵn, liên tục.

Ý nghĩa lâm sàng của việc mài bờ ĐHT một cách nhẵn bóng là có thể mất thêm một ít thời gian nhưng nó sẽ giúp những bước tiếp theo sau như nhét chỉ co nướu, lấy dấu, làm die, làm sáp và hoàn tất PH trở nên dễ dàng hơn và kết quả sau cùng là có được một PH có tuổi thọ lâu dài hơn.

4.Hình dạng bờ viền: (Margin Geometry).

 

Hình dạng mặt cắt ngang các dạng ĐHT là một đề tài có rất nhiều sự phân tích và tranh luận. Có nhiều hình dạng khác nhau đã được mô tả và thực hiện. Để đánh giá chúng, khi muốn thực hiện một loại ĐHT, cần quan tâm đến những hướng dẫn sau:


      a.   Thực hiện dễ dàng không cần phải mài răng quá mức hoặc những vùng men

răng không được nâng đỡ.                         .

 

b.  Dễ dàng thấy rõ nó trên dấu và die.

 

c.  Có một ranh giới rõ ràng khi thực hiện mẫu sáp.

 

d.  Đủ độ dày cho vật liệu (khi cầm mẫu sáp lên mà nó không bị biến dạng, giúp PH   

độ bền và đủ khoảng cách cho việc đắp sứ đạt thẩm mỹ).

 

e.  Bảo tồn được mô răng (nếu phù hợp với các tiêu chuẩn khác).

 

Các dạng ĐHT với những thuận lợi, bất lợi, chỉ định được nêu trong bảng 7-12.

 

Bảng 7-12.

 

Đường hoàn tất

 

Thuận lợi

 

Bất lợi

 

Chỉ định

Bờ xuôi (Feather edge)

 

Bảo tồn mô răng

Không tạo đủ bề dày cho PH.

 

Không đề nghị.

Bờ vát (Chisel edge)

 

Bảo tồn mô răng

Khó kiểm soát vị trí bờ PH.

Một  vài  trường  hợp

trên răng bị nghiêng

 

Bờ xiên (Bevel)

Loại bỏ được phần men răng không được nâng đỡ, cho phép thực hiện ĐHT kim loại.

 

Lấn nhiều vào rãnh nướu nếu đặt ĐHT dưới nướu.

Mặt ngoài các mão bán phần răng cối hàm trên, bờ Onlay, Inlay.

 

Bờ cong (Chamfer)

Bờ rõ ràng,đủ  chổ cho vật liệu,dễ kiểm soát.

Cần cẩn thận ,dễ tạo nên những bờ men không được nâng đỡ.

PH kim loại đúc,mặt lưỡi của các PH sứ- kim loại.

Bờ vai (Shoulder)

Đủ bề dày cho vật liệu PH.

 

Ít bảo tồn mô răng.

Mặt ngoài của PH sứ- kim loại.

Bờ vai dốc

 

(Sloped shoulder)

Đủ bề dày cho vật liệu PH.

 

Ít bảo tồn mô răng

Mặt ngoài của PH sứ- kim loại.


 

 

 

 

 

 

Bờ vai xiên

 

(Shoulder with bevel)

 

Đủ bề dày cho vật liệu PH.

Ít bảo tồn mô răng,phải mài thêm về phía chóp.

Mặt ngoài PH sứ-kim loại răng sau với ĐHT trên nướu.

 
 

 

 

Hình 7-19. Các loại ĐHT A bờ xuôi, B :bờ vát, C bờ cong, D bờ xiên, E bờ vai, F bờ vai

dốc, G bờ vai vát cạnh.

 

 
 

 


 

 

 

 

 

 

H đến M: Hình ảnh các loại ĐHT qua kính hiển vi quét. H bờ xuôi-vát cạnh, I bờ xiên,  J

bờ cong, K bờ vai, L bờ vai dốc, M bờ vai xiên.

 

Mặc dù có tính bảo tồn mô răng cao, nhưng bờ xuôi (feather edge) hoặc bờ vai nhẹ (shoulderless) nên tránh sử dụng vì chúng không cung cấp đủ chổ cho bờ mão. Sự dư của bờ PH rất thường gặp ở bờ xuôi vì KTV rất khó thực hiện chúng vì nó quá mỏng, dễ biến dạng khi làm sáp và họ thường khắc phục bằng cách thêm sáp và do vậy thường làm dư bờ PH. Sự biến thể giữa bờ xuôi và bờ vát (chisel edge) là bờ vát có một góc tạo thành giữa bề mặt thành trục lúc đã đựơc mài so với răng lúc chưa mài lớn hơn bờ xuôi (nói  đơn giản là bờ vát dày hơn bờ xuôi). Bờ vát thường làm cho răng sau khi mài có độ hội tụ rất lớn, và hướng lắp của cùi răng thì không trùng với hướng trục răng.

 

Trong phần lớn các trường hợp, bờ xuôi và bờ vát không được chấp nhận. Trong lịch sử, nó thuận lợi khi sử dụng pp lấy dấu cùi răng bằng các chất lấy dấu không đàn hồi với ống đồng (ngày nay không còn sử dụng) và các chất lấy dấu này có độ chính xác thấp, nếu có mài bờ vai thì cũng không lấy được dấu một cách rõ ràng.

 

Bờ cong (chamfer) hay bờ vát cạnh đặc biệt phù hợp với bờ mão kim loại đúc và phần chỉ có kim loại (thường ở mặt trong) của mão sứ-kim loại. Nó được nhìn thấy một cách  rõ ràng, cung cấp đầy đủ bề dày cho vật liệu, giúp thực hiện đúng cấu trúc giải phẫu ở vùng tiếp giáp. Bờ cong cần được đặt một cách linh động, chính xác nhưng cần cẩn thận tránh để lại những rìa men không được nâng đỡ.

 

 
 

 

 

Hình 7-20. Bờ cong được chỉ định cho mão kim loại (A) và ĐHT phía lưỡi của mão sứ- kim loại ( B).


 

 

 

 Mũi khoan phù hợp nhất để mài bờ cong là mũi  kim cương hình thuôn có đầu tròn để có kết quả là ĐHT mang hình ảnh chính xác của mũi khoan. Bờ ĐHT chính xác  hay không phụ thuộc vào chất lượng mũi khoan và tay khoan (không bị rơ), hướng của sự tiếp xúc giữa mũi khoan và cùi răng trong khi mài.

 

       Hình 7-21. ĐHT bờ cong được tạo hình như một bản sao đầu tròn của mũi khoan kim cương.

 

 
 

 

 

Hình 7-22. Việc kiểm soát chính xác hướng của mũi khoan kim cương rất quan trọng.

 

A Nghiêng ra phía ngoài sẽ tạo nên vùng lẹm, B Nghiêng vào trong sẽ gây ra tình trạng

cùi răng bị hội tụ quá mức.

 

Nếu hướng tiếp xúc giữa mũi khoan và thành trục của răng nghiêng ra ngoài thì sẽ gây ra vùng lẹm,nếu ngược lại (nghiêng vào trong) thì sẽ làm tăng độ hội tụ, cùi răng sẽ bị thu nhỏ một cách quá đáng, giảm sự lưu giữ. Bờ cong không nên mài rộng hơn ½ so với đường kính của mũi khoan, (bán kính phần đầu tròn của mk phải lớn hơn bờ ĐHT) nếu không thì sẽ tạo nên một gờ men không được nâng đỡ ở rìa bờ cong. (hình 7-23)


 

 

                                       Hình 7.23.

 

Vài tác giả đề nghị sử dụng loại mk kim cương hình thuôn có phần đầu tròn không có tác dụng cắt, có phần hướng dẫn để mài bờ cong cho chính xác hơn. Tuy nhiên, những loại mũi khoan này cũng rất khó sử dụng và vẫn có thể mài lố cấu trúc mô răng nhiều hơn dự định.

 

 

 

 

 

       
   
 


(Ghi chú của người dịch): hình được thêm vào để minh họa.

 

Loại mũi khoan kim cương bên dưới được thiết kế để mài ĐHT bờ cong, loại trừ được những gờ men nhưng thực tế rất khó sử dụng nhất là khi mài các mặt bên.

 

Trong một vài trường hợp, bờ ĐHT có thể được vát xiên (beveled margin) 7-190, loại ĐHT này phù hợp với các loại PH đúc, đặc biệt trên những cùi răng có những PH cũ  được tháo ra làm lại có sẵn những gờ hoặc bờ vai, mà PH cũ có tình trạng sâu răng, mòn răng hóa học ở vùng cổ (cervical erosion). Mục đích của việc vát bờ ĐHT gồm 3 yếu tố:

 

(1)    Bờ PH đúc ôm khít ĐHT và có thể đánh bóng ĐHT của cùi răng thêm một lần nữa.

       (2)     Giảm thiểu đến mức tối đa sự hở bờ (do mão toàn diện không khít sát hoàn toàn). Tuy nhiên, Pascoe cho rằng khi mão được đúc rộng theo chiều ngang một chút, thì bờ vát xiên lại làm tăng sự hở bờ.

 

 
 

 

 

 

 

Hình 7-24. Ảnh hưởng của việc vát xiên (beveling) bờ ĐHT trên sự khít sát của PH.       A nếu bờ mão hơi thiếu hụt theo chiều cao một chút, thì bờ vát 450 (45-degree bevel) sẽ làm giảm sự hở bờ 70%. B nếu đường kính mão hơi rộng hơn cùi răng một chút, thì sự  vát xiên này sẽ làm tăng sự hở bờ. Trên thực tế, mão thường được làm rộng hơn cùi răng một chút để chứa cement gắn.

(3)   Bảo vệ phần mô răng không được sửa soạn khỏi vỡ mẻ ( vd như loại bỏ các phần

răng không được nâng đỡ)

 

Ghi chú: Khi muốn đánh bóng bờ ĐHT của cùi răng nhưng đường vào bị giới hạn, thì bờ vát xiên có một thuận lợi nhỏ, nó tạo một lối vào rộng rãi hơn. Các loại ĐHT mở rộng về phía dưới nướu thường được đặt trên phần ngà nhiều hơn là men, mặt má của các PHCĐ bán phần nên được vát vì nó loại bỏ tất cả các phần men răng không được nâng đỡ và cho phép việc đánh bóng bờ PH bằng kim loại đúc.

Bờ vai (shoulder margin) cho phép tạo một bề dày đủ cho PH sứ, nó được đề nghị cho mặt ngoài của PH sứ-kim loại, đặc biệt là khi kỹ thuật sứ bờ vai (porcelain margin technique) được sử dụng. Nó thường được mài một góc 900 so với thành trục, nhưng bờ ĐHT bén thường có khả năng nứt vỡ.


 

 

 

 

        Hình 7-25. A ĐHT bờ vai cần mài nhiều mô răng cho sườn kim loại hơn so với bờ  cong,

điều này cho phép các bước thực hiện PH của Lab được thuận tiện hơn.

 

 
 

 

        B Một bất lợi của ĐHT bờ vai vát cạnh (shoulder bevel) là bờ PH sẽ phải lấn sâu xuống rãnh nướu để che dấu viền kim loại (so sánh d với D).


 

 

  C ĐHT Shoulder được mài bằng mũi kim cương high speed.

 

D Nó được sửa soạn thêm bằng cây đục sắc bén.

 

E Vát bờ bằng mũi tungsten carbide.

 

F Bờ vát được hoàn tất bằng dụng cụ cầm tay sắc bén.


 

 

 Trong thực tế, Nha sĩ thường có khuynh hướng mài không đủ bề dày của bờ vai phía mặt ngoài, điều này dẫn tới việc kém thẩm mỹ cho PH hoặc một ĐHT kém rõ ràng, thiếu bề dày.

 

Một vài tác giả khuyên nên sử dụng một bờ cong sâu (heavy chamfer) hơn là bờ vai, một số khác cho là bờ cong mài dễ và chính xác hơn. Xa hơn, một số tác giả thấy có một sự biến dạng nhỏ cùa sườn kim loại trong quá trình đắp sứ trên một ĐHT bờ vai, mặc dù với các hợp kim hiện nay, việc này rất ít khi xảy ra.

 

Bờ vai dốc 120° (120 degree sloped shoulder margin) 7-19F thỉnh thoảng cũng được chọn để thay thế bờ vai 90° cho mặt ngoài PH sứ-kim loại. Loại này có thể loại trừ được những phần men răng không được nâng đỡ nhưng cũng cho phép tạo một bề dày đủ cho một lớp mỏng sườn kim loại tại phần xiên của ĐHT khả dĩ có thể chấp nhận được về phương diện thẩm mỹ.

 

Bờ vai vạt góc (beveled shoulder margin) 7-19G được vài tác giả giới thiệu sử dụng ở mặt ngoài PH sứ-kim loại, nó giống như một vòng cổ bằng kim loại ôm quanh cùi răng (nhưng chống chỉ định trong PH có bờ vai sứ). Bờ vát xiên loại bỏ được phần men răng không được nâng đỡ và cho phép đánh bóng được phần kim loại ôm vòng quanh cổ răng. Tuy nhiên, ĐHT bờ vai hoặc bờ vai dốc 120° được  ưa thích bởi những lý do về thẩm mỹ và sinh học. Chúng cho phép cải thiện sự thẩm mỹ vì bờ của sườn kim loại có thể làm thành một lưỡi mỏng dấu dưới rãnh nướu mà không phải tiến quá gần đến vùng biểu mô bám dính.

 
 

 

 

 

 

Bảng 7-3 minh họa hình dạng các loại mũi khoan dùng để thực hiện các loại ĐHT

chamfer và shoulder.


    

 

 

      llur appearance


(oiv iiiagnification of

the prepared margin


High magnification of the prepared margih


 

           
     
 

 

 

 

 

           
     
 
 

 

 

 


 

 

 

 

 

 


 

        Table  7-3—cont’d

tnc magnification of

 High magnificadon of

SIJ0U.IFRS,  rnnt'J

Cross-cut fissure carbidc (high speed) Finishing cvbide how speed)

           
     
 
 

 

 

flat and coast diamond high speed)

       
   
 

 

 

 


 

 

 

Có khoảng 2001 tài liệu xem xét các khuynh hướng, kiến thức khoa học về sự sửa soạn cùi răng cho các phục hình mão toàn phần thừa nhận rằng việc lựa chọn loại ĐHT nào phải dựa trên cơ sở chọn loại PH, những yêu cầu về thẩm mỹ, sự dễ dàng thực hiện và kinh nghiệm lâm sàng. Tìm hiểu kỹ lại vẫn chưa có sự công nhận một tiêu chuẩn nhất quán nên chắc chắn chọn loại ĐHT nào một cách cụ thể.

 

5.         Những quan tâm về khớp cắn ( KC).

 

Cùi răng nếu được mài đủ phần mặt nhai sẽ tạo một khoảng cách đầy đủ để thực hiện một PH với một KC chức năng tốt. Đôi khi có những bn có một KC bị cản trở do răng trồi, nghiêng.


 

 

 

 

 

 

 

 
 

 

 

Hình 7-26. A Răng 24, 36 mất mà không được phục hồi sớm dẫn đến việc các răng đối diện bị trồi. B Mài thử ( trên mẫu hàm) và làm sáp chẩn đoán, C : PH sau cùng với hướng dẫn răng trước.

 

Khi những răng này được mài để làm PH, mặt phẳng khớp cắn sau khi mài xong phải được phân tích một cách cẩn thận và răng cần được mài bớt một cách phù hợp. Sự mài  bớt đáng kể phần thân răng là một việc cần thiết để tạo bù trừ cho phần răng bị trồi. Nhưng sự mài bớt chiều cao thân răng có thể gây những hậu quả như làm giảm sự lưu giữ và sự kháng sút. Cũng thường khi phải điều trị nội nha các răng này mới có thể mài đủ chỗ cho việc thực hiện PH thích hợp, tuy việc làm này có thể vi phạm nguyên tắc bảo tồn cấu trúc răng nhưng vẫn phải chấp nhận còn hơn là để tồn tại một nguy cơ tiềm ẩn là  chấn thương khớp cắn. Cần phải có một sự phân tích cẩn thận. Một sự mài thử trước trên mẫu hàm và làm sáp chẩn đoán là một việc cần thiết giúp đánh giá chính xác khối lượng răng cần mài để có thể tái tạo một KC tối ưu.

 

6.Ngăn ngừa sự nứt tét răng.

      Không có răng nào là không thể bị vỡ! Nếu răng bị va đập (như TNGT, chấn thương  khi chơi thể thao, cắn phải vật cứng…) thì múi răng có thể bị gãy. Múi răng còn có thể bị gãy do các thói quen cận chức năng như nghiến răng.

      Khả năng nứt tét xảy ra trên một răng đã được làm PH có thể được hạ tới mức tối thiểu nếu nó được sửa soạn với một thiết kế giảm những lực căng (stress) tiềm tàng có thể phá hủy cấu trúc răng.

 

 

 

      Hình 7-27. A Một Inlay có tác dụng như một cái chêm trong quá trình nhai. Nếu phần múi ngoài của răng bị yếu, sự nứt tét có thể xảy ra.

B Phần che phủ múi của Onlay cho một sự bảo vệ răng tốt hơn, nhưng thường thiếu lưu giữ.

C Mão toàn diện bảo vệ răng tốt nhất với sự nứt tét, và cũng lưu giữ tốt   nhất.

Nhưng nó cũng dễ gây viêm nha chu và sự kém thẩm mỹ.

 

Ví dụ như một Inlay có sự tiềm tàng nguy cơ gây nứt tét múi răng rất lớn bởi vì khi lực nhai tác động trên nó sẽ có khuynh hướng tách vách răng mang Inlay ra. Lực làm tét này phải được chống lại bằng các cấu trúc răng còn lại, nếu phần mô răng còn lại quá mỏng (khi đó phần răng được sửa soạn để chứa PH trong tương lai lại quá rộng, tạo nên “eo” trên phần mô răng còn lại), hậu quả là răng có thể gãy vỡ trong quá trình ăn nhai. Một Onlay thì có khả năng chống lại lực làm tét tốt hơn Inlay. Tuy nhiên, mặc dù không bảo tồn nhiều cấu trúc của mô răng như 2 loại PH bán phần trên, mão toàn diện lại có khả năng tốt nhất để chống lại lực làm nứt tét răng.

 

II.CÂN NHẮC VỀ MẶT CƠ HỌC.

 

Khi thực hiện mài cùi răng cho một PHCĐ, phải tuân thủ những nguyên tắc cơ học một cách chính xác, mặt khác một PH có thể bị sút, biến dạng hoặc vỡ trong khi đang sử  dụng. Những nguyên tắc này có từ lý thuyết lẫn những sự quan sát trên lâm sàng và đã được chứng minh bởi nhiều công trình nghiên cứu.

 

Những sự cân nhắc về phương diện cơ học có thể được chia thành 3 phạm trù:

 

1.  Hình thái lưu (retention form).

 

2.  Hình thái kháng lực sút (resistance form).

 

3.  Ngăn ngừa sự biến dạng của phục hình (preventing deformation of the restoration).

 

A.Hình thái lưu.

 

Khi có một lực tác động trên PH dán (ví dụ như há miệng sau khi cắn lại để nhai một loại thức ăn có độ dính cao) có một hướng tương tự như hướng lắp PH nhưng ngược chiều. Khả năng của cùi răng sau khi được mài ngăn ngừa được sự sút của PH khi phải chịu một lực song song với hướng lắp của PH gọi là sự lưu (RETENTION). Thường thì sâu răng hoặc cùi răng không đủ chiều cao hay gây nên những thất bại về sự lưu của mão và những PHCĐ.

 

Một số yếu tố sau ảnh hưởng đến sự lưu của PH:

 

1.    Độ lớn của lực làm sút PH.

 

2.    Hình dạng của cùi răng.

 

3.    Độ nhám ở bề mặt dán vào răng của PH ( mặt trong mão).

 

4.    Vật liệu dán.

 

5.    Bề dầy (film thickness) của vật liệu dán.

 

1.Độ lớn của lực làm sút PH.


       Lực có có khuynh hướng làm sút PH dán dọc theo hướng lắp thì nhỏ hơn nếu so với lực ấn PH xuống hoặc làm nghiêng nó. Một PHCĐ hoặc nẹp có thể phải chịu một lực kéo tương tự như khi bn dùng chỉ nha khoa làm sạch dưới những phần nối của cầu răng. Tuy nhiên ,lực làm sút lớn nhất là khi bn ăn những thức ăn có độ dính cao (ví dụ như kẹo caramel). Độ lớn của lực làm sút PH do sự sử dụng các cơ nâng hàm (elevator muscles) phụ thuộc vào độ dính của  thức  ăn,  độ  lớn  của  mặt  nhai  và  kết  cấu  bề  mặt  của  PH.

 

2.Hình dạng của cùi răng.

 

Phần lớn sự dính của các PHCĐ tùy thuộc vào hình dạng của cùi răng nhiều hơn là do các tác nhân gắn vì hầu hết các loại cement truyền thống (vd như cement phosphate kẽm) thì không bám dính vào răng (chúng hoạt động theo cơ chế làm tăng ma sát giữa răng và PH). Những hạt trong cement ngăn ngừa sự trượt giữa hai bể mặt mà không ngăn được sự tách rời giữa chúng với nhau.Việc này tương tự như khi ta cho cát vào giữa các bộ phận chuyển động (ví dụ giữa hai bánh răng, hoặc giữa piston và xy lanh..), cát không có một sự dính đặc biệt nào vào kim loại, nhưng chúng làm tăng sự ma sát giữa các bề mặt kim loại trượt lên nhau, kết quả là các bộ phận này bị ép chặt lại với nhau, không thể chuyển động được

 

Cement dán chỉ có thể có tác dụng khi PH chỉ có một hướng lắp (vd khi răng được mài sao cho cản trở được những sự di chuyển tự do của PH). Một ví dụ về việc cản trở sự di chuyển là sự liên hệ giữa đai ốc và bu long. Bu long không thể lắp một cách trực tiếp vào đai ốc mà chỉ có thể di chuyển một cách chính xác theo các ren của đai ốc.

       
 
   
 

 

   Hình 7-28. A Mối liên hệ giữa bu long và các ren ốc là một ví dụ về sự di chuyển cưỡng bức, bu long phải chuyển động dọc theo quỹ đạo do các ren tạo ra một cách chính xác (hướng mũi tên).

B Muốn đạt được hình thái lưu, sự mài cùi phải tạo được một di động cưỡng bức cho PH. Nó ( cùi răng) phải là hình trụ. Sự liên hệ giữa 2 phần: một (trong trường hợp này là cùi răng) cản trở sự chuyển động của phần kia (PH dán), hai (PH) là một phần động có hướng di động trượt trên phần một, nếu chúng được tạo dạng như hai hình trụ thì sẽ bị bắt buộc trượt dọc lên nhau theo một hướng dọc theo trục của hình trụ.

 

 
 

 

 

Hình 7-29.

 

A Cùi răng sẽ có hình trụ nếu hai mặt phẳng (1) và (2) cắt ngang nó trùng khớp ( không có sự chênh lệch nhiều về đường kính).

  B Mão bán phần sẽ được lưu giữ nếu nó có các mặt cắt ngang có đường kính bằng nhau và được ngăn ngừa các chuyển động vuông góc với trục của cùi răng bằng các rãnh dọc ở mặt bên.

C PH  này tuy có hình trụ nhưng không có được sự lưu giữ, bởi nó có thể chuyển động

vuông góc với trục của cùi răng

      Cùi răng sẽ có hình trụ nếu các thành trục của nó được mài với một mũi khoan trụ với một hướng không đổi. Bờ nướu của cùi răng sẽ được hình thành như một cung cố định  với một dạng hình học xác định và góc hình thành giữa thành trục-mặt nhai sẽ như một bản sao của hình dạng bờ nướu. Đường cong bao quanh một cùi răng mão toàn diện được khép kín, ngược lại, những rãnh trên cùi răng của những PHCĐ bán phần nhằm ngăn ngừa những chuyển động vuông góc so với trục của cùi răng. Tuy nhiên nếu răng được mài quá hội tụ, không còn là hình trụ nữa và sự di động cưỡng bức của PH trên cùi răng  sẽ không còn vì lúc này PH sẽ có nhiều hướng để sút ra. Trong tình huống này, phần cement dán của PH có khuynh hướng bị nhấc lên hơn trượt dọc theo trục của PH, và sự lưu của PH lúc này chỉ còn dựa vào khả năng dính của cement mà thôi.

 
 

 


 

   Hình 7-30.

  A Các mặt cắt ngang 1 và 2 không trùng khớp nhau, do đó phục hình có sự lưu giữ rất ít.

  B Với trường hợp này, có rất ít sự ma sát hiện diện giữa cement và thành trục, và cement phải chịu một lực căng (tensile stress).

C Cùi răng được mài gần như song song, có sự đề kháng với ma sát. Cement bên dưới chịu một lực biến dạng (shear stress).

 

Độ thuôn ( Taper).

 

Độ thuôn được định nghĩa như là sự hội tụ của hai thành ngoài đối diện với nhau của cùi răng trên một mặt phẳng xác định. Nếu kéo dài hai mặt phẳng của hai vách răng đối diện hội tụ với nhau, chúng sẽ cắt nhau và tạo thành một góc gọi là độ hội tụ. Theo lý thuyết, sự lưu giữ sẽ đạt đến mức tối đa nếu các thành răng song song với nhau. Điều không mong muốn là có những vùng lẹm trên cùi răng, vùng lẹm nếu được tạo ra dù ở một độ nhỏ cũng ngăn cản sự lắp và khít sát của PH.

 

Độ lẹm trên một cùi răng cho mão toàn phần được định nghĩa như bất kỳ một sự bất thường nào trên những vách của cùi răng ngăn trở sự tháo hoặc lắp của mẫu sáp hoặc PH đúc. Ví dụ như vô ý tạo nên một sự phân kỳ giữa hai vách song song của cùi răng, hoặc một phần của vách hướng từ cổ đến mặt nhai.

 

 

 

 

 

B

 

 

 

 

 

 

 

H 7-31A Vùng lẹm được tạo thành khi hai vách răng đối diện bị phân kỳ.

 

B Cùi răng nếu có vùng lẹm thì không thể lắp mão vào được vì PH không thể trượt trên những vách phân kỳ.


 

 

     C Lẹm có thể xảy ra trên nhiều vị trí khác nhau (vd như trên các cùi răng trong một cầu răng) hay trong khi mài các loại PH đặc biệt như rãnh hoặc các dạng lưu hình hộp. Ở đây vách phía má (B) của cầu răng có thể bị lẹm so với 4 vách phía lưỡi (L).

Nói cách khác, nếu đường kính cùi răng ở vùng cổ nhỏ hơn vùng mặt nhai (hình thuôn ngược) thì không thể lắp PH vào cùi răng được. Sự lẹm có thể xảy ra bất kỳ nơi nào trên hai vách răng đối diện nhau. Vì vậy, vách gần của mão có thể bị lẹm so với vách xa, mặt ngoài có thể lẹm so với mặt trong, vách gần ngoài có thể lẹm so với xa trong. Trong việc mài cùi cho mão bán phần cũng phù hợp với nguyên tắc này, vách phía lưỡi của rãnh phía gần có thể lẹm so với vách mặt lưỡi của cùi răng, nhưng vách phía má của các rãnh thì không được lẹm so với vách phía lưỡi của cùi răng. Nói một cách ngắn gọn, thì mỗi vách phải được mài sao cho không được lẹm so với vách đối diện, sao cho PH có thể được lắp một cách thuận lợi và khít khao vào cùi răng.

Một sự hội tụ hoặc thuôn nhẹ của cùi răng là một việc được mong muốn về phương  diện lâm sàng. Khi cùi răng có một độ hội tụ nhỏ, khi lắp PH sẽ có một sự cản trở nhỏ gọi là sự hạn chế khi lắp (limited path of placement), nhưng nếu độ hội tụ lớn hơn, PH sẽ chuyển động một cách tự do hơn và do đó sự lưu giữ cũng bị kém đi.

Sự liên hệ giữa độ hội tụ của các thành trục với khả năng lưu giữ của PH đã được Jorgensen nêu ra lần đầu tiên vào năm 1955. Bằng thực nghiệm, ông đã gắn những cái nắp đồng trên những trụ với nhiều độ thuôn khác nhau và dùng một máy đo lực cần thiết để tách chúng ra. Kết quả là có được một hình hyperbol, độ lưu giảm rất nhanh khi độ thuôn tăng lên.


 

 

    Hình 7-32. Sự liên hệ giữa khả năng lưu giữ và độ hội tụ. Ngay cả khi chỉ có một sự  tăng nhẹ của độ hội tụ, sự lưu giữ đã giảm một cách đáng kể.

 

Kết quả này không thay đổi nếu mặt trong các nắp đồng được làm nhám. Độ lưu giữ của nắp có độ hội tụ 10o chỉ bằng một nửa so với nắp 5o. Kết quả nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự.

 

Chọn lựa độ thuôn thích hợp khi mài cùi cần cân nhắc với các yếu tố liên quan. Độ thuôn quá nhỏ có thể dẫn đến sự lẹm, quá hội tụ thì làm giảm sự lưu giữ. Độ hội tụ lý tưởng giữa hai vách răng đối diện là 6o.

 

 

 

 

Hình 7-33. : Độ hội tụ được đề nghị là 6o. Đó là một góc rất nhỏ. Khi đồng hồ chỉ 12 giờ 01 phút, góc giữa hai kim đã  là 5,5o.


 

 

 

 

 

 

Sự công nhận góc hội tụ này rất quan trọng, nó giúp xác định nhanh độ hội tụ giữa các thành răng. Không cần thiết phải nghiêng mũi khoan vì nó chắc chắn sẽ dẫn đến việc mài quá mức, nó là một góc độ bất biến. Mũi khoan sẽ quay theo một quỹ đạo hình trụ xung quanh răng cho mão toàn phần. Trong thực tế, rất nhiều Nha sĩ đã phải trải qua những  khó khăn trong việc tránh mài cùi răng hội tụ quá mức, nhất là khi mài răng sau với  đường vào bị hạn chế.

Trên lâm sàng, thường Nha sĩ có khuynh hướng mài độ thuôn bị lố ở mặt má–lưỡi  nhiều hơn là mặt gần-xa, và cùi răng của cầu răng thì dễ bị mài lố hơn là mão đơn.

Một vài tác giả khuyên nên tạo những rãnh hướng dẫn trên răng để làm giảm khả năng mài sai. Vấn đề này chưa được chứng minh rõ ràng, tuy nhiên nó cũng giúp việc xác định độ hội tụ trở nên dễ dàng hơn. Kỹ năng khéo léo của Nha sĩ khi mài các thành trục cũng sẽ góp phần giảm thiểu độ hội tụ và sẽ bảo tồn được cấu trúc mô răng.

 

Diện tích tiếp xúc (Surface area).

 

Nếu một PH có một hướng lắp bị giới hạn thì sự lưu giữ của nó phụ thuộc vào chiều dài của hướng lắp đó, hay nói chính xác hơn, trên bề mặt mà mô răng và PH trượt lên nhau. Vì vậy, một thân răng có những thành trục cao thì có tính lưu giữ PH tốt hơn là có thành trục ngắn, và răng cối có tính lưu giữ tốt hơn răng cối nhỏ với cùng một độ thuôn bởi vì nó có đường kính lớn hơn. Phần diện tích nằm ở mặt trên của cùi răng (vd như mặt nhai) có khuynh hướng chủ yếu là bị kéo lên hơn là trượt dọc theo chiều dài của cùi răng, nên cũng không góp thêm một cách đáng kể nào vào sự lưu giữ ( chủ yếu là do các thành bên đảm trách).

 

Sự tập trung lực.

 

Khi một PH bị sút do lưu giữ kém, quan sát thấy cement còn dính trên cả cùi răng lẫn các bề mặt dán của PH. Trong những trường hợp này, sự dán bị thất bại do lực dán thấp hơn lực căng (stress). Những sự phân tích trên computer cho thấy stress không hiện diện đều khắp các diện dán mà thường tập trung xung quanh vùng nối giữa các thành bên và mặt nhai. Các góc tạo nên giữa thành bên và mặt nhai không nên để sắc bén mà nên làm tròn để giảm thiểu các stress này vì chúng có thể thúc đẩy sự sút PH do kém lưu giữ. Sự thay đổi dạng hình học của cùi răng vì vậy có tác dụng trực tiếp làm tăng sự lưu giữ của PH.

 

Các dạng cùi răng.

       Các dạng cùi răng (vd cùi cho mão toàn phần, bán phần, có hoặc không có rãnh…) có độ lưu khác nhau và kết hợp một cách chặt chẽ với tổng diện tích của các thành bên, độ thuôn, các yếu tố khác (vd như chiều cao cùi răng) …tạo thành các yếu tố bất biến trong việc tạo lưu. Vì vậy, độ lưu của mão toàn diện lớn gấp đôi so với mão bán phần.

 
 

 

 

Hình 7-34. Độ lưu của các dạng PH khác nhau.

 

Việc tạo thêm những rãnh, hố...trên cùi răng với sự hạn chế hướng lắp không ảnh hưởng rõ ràng trên sự lưu vì diện tích tiếp xúc không tăng bao nhiêu. Tuy nhiên, tại các  vị trí của rãnh, sự lưu giữ được tăng lên.

 

 
 

 

 

 

 








Hình  7-35
Trên  những  cùi  răng  quá  hội  tụ,  sự  tạo  thêm  các  rãnh  hay  hố  giữ pin

(pinholes) giúp làm gia tăng sự lưu giữ.


     3.Độ nhám của các bề mặt dán.

    Khi mặt trong của PH thật trơn láng, nó sẽ bị sút tại bề mặt giữa cement và mặt trong PH, và sự lưu sẽ tăng lên nếu mặt trong của PH được làm nhám hoặc tạo rãnh. Mặt trong của PH đúc thường được tạo nhám bằng cách phun những hạt nhôm có kích thước 50μm và nên làm nhám mặt trong lẫn bờ PH.

In vitro, những phần được thổi nhám sẽ tăng độ lưu thêm 64%. Tương tự, nếu cùi răng được etching cũng sẽ cải thiện độ lưu của các tác nhân dán.

Sự sút ít khi xảy ra tại bề mặt tiếp xúc giữa răng và cement (thường sút giữa bề mặt cement-PH). Vì vậy, việc làm nhám cùi răng hầu như không có tác dụng làm tăng sự lưu và không được đề nghị thực hiện vì việc làm nhám cùi răng sẽ gây thêm khó khăn cho những bước tiếp theo như lấy dấu, làm sáp…

4.Vật liệu được dán.

 

Sự lưu bị ảnh hưởng bởi cả hai loại vật liệu (hợp kim đúc sườn và vật liệu đúc cùi hoặc vật liệu đã dùng để tái tạo cùi) chủ yếu hiện diện ở các thành bên. Những theo dõi trên lâm sàng, những test trong labo...trong một thời gian dài đã xác nhận có sự phản ứng giữa các thành phần trong hợp kim, và sự dán tăng với các chất dán được chọn lựa. Bởi vậy, sườn kim loại bằng hợp kim có tính dính tốt hơn là những kim loại quý (có hàm lượng vàng cao, do vậy ít có những phản ứng hóa học). Ảnh hưởng của sự dán trên những chất liệu khác nhau dùng tái tạo cùi cũng được thử nghiệm nhưng lại có nhiều kết quả khác biệt. Trong những nghiên cứu trong Labo, những nghiên cứu về sự dán cho thấy lực dán giữa cement và cùi răng được tái tạo bằng amalgam tốt hơn so với composite hay cùi bằng vàng. Tuy nhiên, khi test sự lưu giữa mão răng và cùi, thì cùi răng được tái tạo bằng composite lại có độ lưu cao hơn so với cùi amalgam. Kết quả cũng có sự khác biệt khi thay đổi kích cỡ của cùi, và việc này cũng chưa thể kết luận một cách rõ ràng.

5.Loại vật liệu dán.

 

Chọn loại cement dán nào sẽ có ảnh hưởng đến sự lưu của PH. Tuy nhiên, chọn loại  nào thích hợp nhất cũng còn dựa vào nhiều yếu tố khác nhau. Một cách tổng quát, nhiều tài liệu cho rằng resin cement có tác dụng dán  cao nhất, mặc dù những chứng cứ lâm  sàng về tuổi thọ của nó cũng chưa có giá trị lắm. Những nghiên cứu invitro về tuổi thọ của resin cement cho thấy có mối quan hệ về sự dán giữa resin–ngà răng với khả năng thâm  nhập  của  lớp  lai  ở  mức  độ  ion  và  phân  tử,  cũng  còn  được gọi  là  siêu  vi  kẽ (nanoleakage).


 

    Hình 7-36. Những nghiên cứu về sự lưu của mão. Tác dụng của loại cement dán. Sáu nghiên cứu invitro nghiên cứu về khả năng lưu giữ của 5 loại cement dán (lấy cement phosphate kẽm làm chuẩn để so sánh). Adhesive resins có khả năng lưu giữ cao hơn cement phosphate kẽm, còn cement resin và glass ionomere có khả năng lưu giữ thấp hơn (so với adhesive resin).

6.Độ dày của lớp cement dán và sự lưu.

 

Có chứng cớ về sự mâu thuẫn giữa sự tăng độ dày của lớp cement dán (film thickness) trên sự lưu của PH. Điều này quan trọng nếu một PH đúc có thành mỏng nhưng lại có kích thước lớn (như khi sử dụng die-spacer technique, chương 18).

Những yếu tố có ảnh hưởng trên sự lưu của PH được tóm tắt trên bảng 7-4.

 
 

      B.Hình thái kháng sút. ( Resistance Form RF)

 

Một điều cần đặc biệt quan tâm khi mài cùi là ngăn ngừa những lực làm sút PH. Lực nhai và những hoạt động cận chức năng làm PH thực sự phải chịu những lực lớn theo chiều ngang và chéo. Những lực này càng lớn hơn khi PH phải chịu những lực lệch tâm ở răng sau. Những lực bên có khuynh hướng làm PH di chuyển theo một quỹ đạo tròn có tâm nằm ở bờ nướu. Sự xoay tròn này có thể bị ngăn chận bởi những vùng chịu lực trên cùi răng được gọi là vùng kháng sút (resistance areas RA). Nhiều vùng kháng sút tập họp lại tạo nên hình thái kháng sút RF của cùi răng. RF được định nghĩa như một hình thái đặc biệt của cùi răng nhằm làm tăng sự ổn định của PH, đề kháng những lực làm sút dọc theo hướng trục và khác với hướng lắp .

 
 

 

 

Hình 7-37. Vùng kháng sút RA của mão toàn diện phải chịu một sự nén khi có một lực ngang tác động lên mão. NRA: nonresisting area (vùng không kháng sút).

 
RF tùy thuộc vào :

      1.    Độ lớn và hướng của lực làm sút PH.

      2.    Dạng hình học của cùi răng.

      3.    Tính chất vật lý của cement dán.

 

Độ lớn và hướng của lực làm sút PH.

   Một vài bệnh nhân có một lực nhai cực lớn. Gibbs và cs phát hiện một người có lực nhai đạt tới 4340N (443kg)

 
 

 

Hình 7-38. Mr.H bên cạnh khối tạ nặng 443 kg, minh họa cho độ lớn lực nhai của anh ta.

 

Tuy có những trường hợp phi thường như thế, nhưng khả năng chịu lực của PH cũng  rất lớn. Những thử nghiệm trong labo cho thấy, một mão toàn diện bằng Ni-Cr có khả năng chịu một lực lớn hơn 13.500 N (1400Kg), PH khi được gắn trên răng thật còn có  khả năng chịu lực lớn hơn nhiều so với trong lab (mão gắn trên die thạch cao).

 
 

 

     Hình 7-39. Khả năng kháng sút (hay lực cần thiết để làm sút) một số loại PH. MOD Onlay: mesio-occlusal-distal.

Trong một khớp cắn bình thường, lực cắn được phân bố một cách đều đặn trên tất cả  các răng, phần lớn là theo hướng trục. Nếu một PH CĐ được thực hiện một cách đúng đắn, KC được thiết kế tốt thì sẽ chịu những lực trực tiếp rất tốt. Tuy nhiên, nếu bn có những thói quen bất thường như cắn ống pipe, nghiến răng...thì sẽ rất khó khăn khi ngăn ngừa những lực chéo trên PH. Do đó, khi thực hiện mão toàn phần, cùi răng và PH phải được tính toán sao cho phải chống được những lực chéo cũng tốt như sự chịu lực theo hướng trục, và đã có sự tranh luận, từ những kinh nghiệm lâu dài trên lâm sàng, những hình thái kháng sút nếu được thực hiện đầy đủ có thể còn quan trọng hơn tất cả các biện pháp lưu giữ khác.

 

Dạng hình học của cùi răng (Geometry of the tooth preparation).

 

Cùng với sự lưu giữ, dạng hình học của cùi răng cũng giữ vai trò quan trọng trong việc đạt được một sự lưu giữ như mong muốn. Răng phải được mài tạo nên một hình dạng sao cho các thành phần các vách của thành trục chống lại được sự xoay của mão. Một cách làm tốt là tạo được một cùi răng có hình dạng sao cho nó cung cấp đủ hình thái kháng sút là trả lời câu hỏi “cần mài bỏ bao nhiêu mô răng để cái mão này bị bật nghiêng khỏi răng?’’.

 

Sự kháng lực bật sút là một chức năng liên quan đến nhiều yếu tố: độ thuôn của các thành trục, đường kính chiều cao cùi răng. Nó giảm khi độ thuôn và đường kính cùi răng tăng hay khi chiều cao cùi răng bị giảm. Mối quan hệ giữa các yếu tố trên là gần như trực tiếp và rõ ràng.

 

Ở các cùi răng thấp và có đường kính lớn thì có RF rất nhỏ. (Chú ý: Trong hình thái lưu, nếu cùng một độ thuôn nhưng cùi răng nào có đường kính lớn hơn thì lưu tốt hơn, nhưng ở hình thái chống lực bật sút thì khi các cùi răng có cùng một độ cao, thì cùi răng nào có đường kính lớn hơn lại dễ bị bật sút hơn). Một cách tổng quát thì ở các răng cối phải mài các vách song song hơn so với các răng cối nhỏ và các răng trước mới đạt đủ RF. Một cùi răng có chiều cao 3mm chỉ có khả năng kháng bật đầy đủ nếu độ thuôn bằng hay dưới 10° (ở đây đang nói về độ thuôn theo hướng má-lưỡi ), nhưng sự tăng chiều cao cùi răng cũng cần thiết như sự tăng đường kính của nó,chiều cao tối thiểu của cùi  răng cối từ 3,5 đến 4mm mới đủ sức đề kháng lại các lực gây sút bật PH.

 

Hegdahl và Silness phân tích những sự thay đổi của các vùng tạo nên RF trên cùi răng và các dạng hình học của cùi răng ảnh hưởng thế nào đến sự lưu giữ. Họ chứng minh  rằng sự tăng độ thuôn và làm tròn các góc của thành trục thì làm giảm lực kháng bật,  dạng cùi răng hình kim tự tháp có độ kháng bật lớn hơn cùi răng hình nón. Các rãnh ở  mặt bên và các dạng lưu hình hộp đặt trên mô răng khỏe mạnh có tác dụng rất lớn trong việc làm tăng RF bởi vì chúng cản trở sự xoay (nghiêng) của mão và cũng làm tăng diện dán. Vì vậy, nên những cùi răng có độ hội tụ lớn nên mài thêm những rãnh hoặc những phần lưu dạng hộp. Những hố pin (pinholes) cũng có tác dụng tương tự.


 

                                        Hình 7-40RF của mão bán phần và toàn phần.

 

A Thành trục phía má (buccoaxial wall RA) đã cung ứng một sự đề kháng tốt với lực xoay xung quanh trục lưỡi.

B Trên mão bán phần, lực đề kháng phải được cung cấp bởi hai rãnh ở hai thành G & X.

 

 
 

 

  C Trên một mão có có chiều cao quá thấp hay quá hội tụ, RF rất nhỏ bởi phần lớn thành má bị mất. Nên đặt các rãnh ở phía gần, xa để làm tăng RF.

D Hình thái kháng sút kém không phải là một vấn đề lớn trên một răng có chiều cao thân răng ngắn nếu các rãnh bên cung cấp đủ sự lưu giữ. Tuy nhiên, dạng hình thái lưu kém này nên chỉ định mão toàn diện.

 

Mão bán phần MBP có thể kém về mặt kháng lực sút so với mão toàn diện vì nó không có vùng kháng lực ở phía má, MBP được lưu giữ bởi những rãnh (grooves) hoặc hộp (boxes) và chúng có tác dụng cao nhất khi được đặt thẳng góc với hướng của lực gây  sút

(theo hướng chéo hoặc ngang) .

 
 

 

 

Hình 7-41 A Những rãnh trên mão bán phần nên cung ứng một sự đề kháng tối đa đối  với sự quay xung quanh một trục có tâm nằm ở thành nướu của mặt lưỡi.

                     B Thành phía lưỡi của rãnh bên (RA : resistance areas) nên được mài thẳng góc với hướng trực tiếp của lực (F). Vì thế nên rãnh hình chữ U và những dạng hộp có hình loe (\_/) thì có sức kháng lực sút cao hơn dạng rãnh hình chữ V. Tương tự, trên những thành răng bị nghiêng quá mức nếu muốn tăng sự lưu giữ nên tạo độ sâu của rãnh ở vùng cổ lớn hơn vùng mặt nhai. Hạn chế độ thuôn ở vùng cổ (tức là cố gắng mài cho các thành của cùi răng ở vùng này càng song song với nhau càng tốt) của những thân  răng có độ hội tụ quá mức tỏ ra có tác dụng kháng sút nhiều hơn là những rãnh được mài thẳng trên những vách răng bị nghiêng quá nhiều.

 

Tính chất vật lý của cement dán.

 Khả năng chống lại sự biến dạng của các loại cement dán phụ thuộc vào các tính chất vật lý của chúng như lực nén (compressive strength CS) và module đàn hồi (modulus of elasticity MOE). Theo tiêu chuẩn của American Dental Association/American National Standard Institudte specification no.96/no.9917, CS của cement phosphate kẽm phải vượt 70 MPa trong 24 giờ.


 

 

    Hình 4-72. CS của một số cement gắn. CS của resin cements và glass ionomers cao hơn so với cement phosphate kẽm hay polycaboxylate. Resin-modified glass ionomer có CS thay đổi rất nhiều tùy theo tác giả. (Theo : Rosentiel SF ,et al: Dental luting agents, a review of the current literature. J Prosthet Dent 80:280, 1998).

Glass ionomere và phần lớn cement resin có CS cao hơn, ngược lại polycarboxylates có CS tương đương với cement phosphate kẽm. Sự gia tăng nhiệt độ có ảnh hưởng một cách ấn tượng trên CS của nhiều loại cement dán, đặc biệt là làm suy yếu loại zinc oxide– eugenol cement được gia cố (reinforced zinc –cement).

 

 
 

 

 

Hình 7-43. CS của một số cement gắn thay đổi theo nhiệt độ. EBA: ethoxybenzoic acid. ( Redraw from Metsu FP: J Prosthet Dent 49:59, 1983).

     Một sự tăng từ nhiệt độ phòng (230) lên nhiệt độ cơ thể (370) sẽ làm giảm ½ CS của  loại cement này và khi nhiệt độ tăng đến 500 (tương đương với thức ăn nóng) thì CS của loại cement này bị giảm tới hơn 80%. Cement phosphate kẽm ZPC có MOE cao hơn so với polycarboxylate cements, một khả năng chịu sự biến dạng uốn tương đối lớn.

Những miêu tả dựa trên sự quan sát lâm sàng cho rằng khả năng lưu giữ của polycarboxylate cement phụ thuộc vào độ thuôn của cùi răng nhiều hơn là cement phosphate kẽm.

Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng kháng bật sút của PH dán được tóm tắt trong bảng 7-5.

 
 

 C.NGĂN CHẬN SỰ BIẾN DẠNG.

   PH phải có đủ khả năng chống lại những lực thường xuyên làm nó bị biến dạng trong khi ăn nhai.

 
 

 

                                                                                     Hình 7-44 . Nứt vỡ sứ do sự biến dạng của sườn kim loại.

   Nếu không thì PH sẽ bị hư hỏng (điển hình là sút giữa các mặt dán PH-cement, kim loại-sứ). Đây có thể là hậu quả của việc chọn lựa loại hợp kim không thích hợp, hoặc  thiết kế sai sườn PH kim loại-sứ.

Chọn loại hợp kim.

 

Mặc dù các hợp kim vàng type I II khá thích hợp để thực hiện PH đúc, nhưng chúng quá mềm cho mão và các PHCĐ, các type III và type IV (hoặc một hợp kim có tỷ lệ  vàng thấp) thường được chọn vì chúng cứng hơn, chịu lực và nhiệt tốt hơn. Hợp kim  dùng đúc sườn sứ-kim loại chứa tỷ lệ kim loại quý cao có độ cứng tương đương hk vàng type IV, ngược lại hk nikel-chromium có độ cứng cao hơn nhiều. Nó được chỉ định khi tiên liệu rằng PH phải chịu một lực lớn như một cầu có nhịp dài, mặc dù Ni-Cr cũng có nhiều vấn đề cần phải cân nhắc.

Mài răng đầy đủ.

 

Một PH dù có sử dụng loại hợp kim cứng nhưng nó cũng phải đủ bề dầy mới có thể chịu được lực nhai.

 

 

 

 

 
 

 


      Bề dày tối thiểu cho từng vị trí (hình trên: mão toàn diện, ình dưới: mão kim loại –sứ) cần phải đạt được để PH không bị biến dạng.

Bề dầy này là bao nhiêu là đủ còn dựa trên kinh nghiệm, nhưng ít nhất cũng khoảng 1,5 mm trên múi chịu (múi chức năng functional cusps: múi ngoài răng dưới, múi trong của răng trên). Trên các múi hướng dẫn (múi phi chức năng nonfunctional cusps) thì chỉ cần bề dày lớp kim loại nhỏ hơn, thường khoảng 1mm là đủ chịu lực lâu dài). Mặt nhai của cùi nên được mài một cách đồng dạng với mặt nhai của răng (tức uốn lượn theo hình  dạng của các múi rãnh), điều này cho phép mài đủ bề dầy mão nhưng vẫn bảo tồn được cấu trúc mô răng, thêm vào đó, sự cứng chắc của PH cũng tăng do “hiệu ứng gấp nếp” (corrugated effect, Guyer SE: Multiple preparations for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 23: 529, 1970).

 
 

 

Hình 7-45 : Mài mặt nhai theo hình dạng giải phẫu giúp bảo tồn mô răng và tạo sự cứng chắc cho PH.

 Khi răng bị nghiêng hay trồi, mặt nhai phải được mài sao cho thích hợp với PH sau cùng mà ta dự định làm, có khi phải mài nhiều hơn mức 1,5mm mới đủ chỗ cho chiều cao răng đối diện và tái lập mặt phẳng khớp cắn một cách tối ưu. Trong những trường  hợp này rất cần những mẫu hàm và mẫu sáp chẩn đoán để giúp xác định một cách chính xác phần mô răng cần được mài bớt.

 
 

 

Hình 7-46. Khớp cắn trên răng cối này là hậu quả của một sự mòn răng quá mức. Khi thực hiện PH, việc cân nhắc mặt phẳng khớp cắn sẽ như thế nào sau khi thực hiện PH là một việc hết sức cần thiết. Việc cân nhắc này nên được giúp đỡ bằng mẫu hàm và mẫu  sáp chẩn đoán.

 

Thiết kế bờ viền của Phục Hình (Margin Design).

 

Sự biến dạng của bờ PH có thể được ngăn ngừa bởi việc thiết kế hình dạng cùi răng sao cho tránh được sự tiếp xúc cắn khớp ngay tại vị trí bờ PH (trong câu này, hàm ý của tác giả là không cho tiếp xúc với răng cắn khớp đối diện tại ngay vị trí bờ viền, thực tế việc này có xảy ra trong trường hợp cắn sâu, cắn ngược vùng răng trước, hoặc răng trụ ở vùng răng sau nghiêng ngoài hay trong quá nhiều mà không được chỉnh nha trước khi tiến  hành làm PH). Cần giữ khoảng cách giữa bờ PH đến vùng chạm khớp từ 1-1,5 mm là đáp ứng được yêu cầu trên. Ngoài ra,răng cũng cần được mài sao cho ĐHT cung cấp đủ bề dầy cho kim loại ở vùng bờ viền để tránh sự biến dạng. Ví dụ như chúng ta đã bàn luận đến trước đây, bờ xuôi có bất lợi là tạo nên một bờ kim loại quá mỏng, nó không đủ  mạnh so với bờ cong tương đối dày hơn. Khi một cùi răng bị mài với độ hội tụ lớn, nó bất lợi trong việc lưu giữ nhưng cũng có một lợi ích nhỏ là duy trì được bề dầy của ngà răng giữa thành trục của cùi răng và mô tủy tại vị trí bờ viền (như trong trường hợp bờ vát - Chisel edge).

      Những gờ, rãnh trên những PHCĐ bán phần cũng góp phần tăng cường khả năng chịu lực của PH đúc,    những gờ, hố pile...cũng góp phần gia cố cho PH thêm cứng chắc.

 
 

 

 

Hình 7-47. Từ A đến C Những rãnh và gờ cung cấp thêm sự cứng chắc cho PH pinledge (dạng PH lưu bằng những chốt và gờ). D Mão bán phần này được gia cố bằng một vùng vật liệu dày ở rãnh trung tâm và những rãnh ở phía gần và xa.

 

III.VẤN ĐỀ THẨM MỸ.

 

Người BS làm phục hình nên luôn hoàn thiện về mặt kỹ năng mới có thể đáp ứng được nhu cầu về thẩm mỹ ngày càng cao của BN. Phần lớn BN đều muốn PH của họ càng giống răng thật càng tốt. Tuy nhiên, vấn đề thẩm mỹ phải được cân nhắc và không nên cố gắng đạt được bằng mọi giá vì cần cân nhắc đến sự bền vững lâu dài của PH, sức khỏe răng miệng của BN và sự thực hiện chức năng của nó (PH).

 

Trong lần thăm khám ban đầu, cần có một sự đánh giá BN một cách toàn diện về vẻ ngoài của họ, ghi nhận đặc điểm của những vùng răng được lộ ra thông qua hoạt động  của chúng (khi ăn, nói..), đường cười khi cười mỉm và cười to. Những yêu cầu về mặt thẩm mỹ của BN cần được thảo luận dựa trên sự liên quan đến khả năng giữ VSRM của họ và tiềm năng phát triển của bệnh (nếu có, vd bệnh Nha chu) trong tương lai. Quyết định sau cùng chọn lựa một loại PH nào tùy thuộc vào sự hợp tác và sự đồng thuận (sau khi được thông tin đầy đủ) của BN. Những PHCĐ thẩm mỹ bao gồm mão bán phần (nó bảo tồn nguyên vẹn cấu trúc răng ở mặt má hoặc môi), mão sứ-kim loại với sườn kim loại bên dưới và mặt sứ ở những vùng có thể nhìn thấy được, phục hình toàn sứ hay veneer sứ.

 

A.Phục hình toàn sứ (AC).

 

Một số trong các loại PH được hài lòng nhất về mặt thẩm mỹ là mão toàn sứ, inlay, onlay, veneer sứ. Chúng có thể bắt chước được màu sắc nguyên thủy của răng gốc giống hơn so với các loại PH khác. Mặc dù việc sử dụng chúng lại có phần mạo hiểm hơn do tính giòn, dễ nứt bể, các vật liệu mới nhất đã có sự cải tiến về mặt vật lý và về sức bền thông qua việc sử dụng các cement resin lưỡng trùng hợp.

   
      Không phải tất cả  các mão toàn sứ đều có tính bảo tồn các cấu trúc của mô răng, như việc mài bờ cong sâu 90(90heavy chamfer) phải mài xung quanh toàn bộ cùi răng mới bảo đảm đủ bề dầy và khả năng chịu lực của PH. Bề dày tối thiểu của mão phải từ 1- 1.2mm mới bảo đảm thẩm mỹ tối ưu. Chính điều này đã làm giới hạn việc thực hiện loại PH này trên các răng có chiều dày theo mặt má-lưỡi mỏng, răng có buồng tủy lớn, răng của người trẻ tuổi.

 

B.Mão sứ -kim loại.

     Một vấn đề thường gặp trong PH sứ-kim loại là thiếu bề dày cho sứ, mặt khác bờ PH sứ-kim loại ở mặt má hay môi thì không phải lúc nào cũng luôn luôn được đặt đúng vị trí một cách chính xác. Để khắc phục điều này, trong khi mài cùi cần tạo đủ bề dầy cho sứ  và vị trí đặt đường hoàn tất cho chính xác. Nếu không thì vẻ đẹp bề ngoài sẽ phải trả giá bằng sức khỏe của mô nha chu.

 

1.Mài mặt ngoài.

       Để có đầy đủ bề dày cho sứ và đủ độ bền cho sườn kim loại, việc mài đầy đủ mặt ngoài của cùi răng là một điều cực kỳ quan trọng. Khối lượng chính xác mô răng cần mài tùy thuộc vào một vài yếu tố như tính chất vật lý của hợp kim làm sườn, khả năng của labo, màu sắc của sứ. Ở người lớn tuổi đôi khi cần một màu sắc của răng điển hình hơn nên bề dày sứ có khi hơi dầy hơn so với những người trẻ tuổi. Bề dày tối thiểu cần mài thông thường vào khoảng 1,5mm mới cho được một mặt sứ đẹp. Một bề dày sứ đầy đủ mới tạo được một cảm giác màu sắc có chiều sâu và độ trong mờ (translucency). Một vài vấn đề về màu sắc thường gặp ở răng cửa hàm trên tại vùng cạnh cắn 1/3 cổ, ở những vị trí đó có khi ánh sáng phản chiếu trực tiếp từ lớp opaque khiến màu sắc của mão trở nên không tự nhiên. Vì lớp opaque có màu sắc khác với lớp sứ body, và nó thường được làm thay đổi bởi các lớp stains đặc biệt tại các vùng này.


 

 

                                                            Hình 7-48.

 

Bề dày đầy đủ của sứ là một yếu tố cần thiết để ngăn ngừa ánh sáng phản xạ trực tiếp từ màu đục của opaque. Phần lớn màu sắc sứ ở cổ và 1/3 cạnh cắn thường bị chê. Trong  thực hành, khi phủ opaque ở vùng này, độ đục thường được làm cho nhẹ đi.

Với những răng có bề dày rất mỏng (vd như răng cửa dưới), có lẽ là không thể đạt được bề dày đủ cho sứ mà tránh khỏi việc lộ tủy hay việc làm suy yếu mô răng còn lại. Dưới tình huống này, một PH có vẻ ngoài không hoàn thiện có thể phải được chấp nhận!

 

Mặt ngoài của các răng trước khi mài để thực hiện mão sứ-kim loại nên thực hiện hai bình diện (distinct planes, ở đây ý nói là không mài mặt ngoài từ cổ đến cạnh cắn là một đường thẳng mà nên mài phần tiếp giáp với vùng cổ thẳng, phần phía cạnh cắn hơi hội tụ). Nếu chỉ mài có một bình diện, khả năng thiếu bề dày của cả vùng cổ lẫn cạnh cắn có thể xảy ra.

 
 

 
 Hình7-49. Đề nghị việc mài cùi cho PH sứ-kim loại ở răng trên (A) và răng dưới (B). Trong mỗi trường hợp, mặt ngoài được mài thành hai bình diện.

       
   
 

 

 

1 và 2: hai bình diện cho mặt ngoài.                                       SAI: Mài một bình diện.

 
 

 

 

Hình 7-51. Một sự mài cùi sai A Một kế hoạch điều trị bằng PH sứ-kim loại sai ở vùng răng cửa. B C Mài ĐHT của PH không theo hình dạng của bờ viền của nướu tự do. D : PH làm lộ phần cổ kim loại ở mặt ngoài, các bờ phía mặt bên lấn sâu xuống nướu, dẫn đến bệnh nha chu.


 C.Phục hình mão bán phần (Partial-Coverage Restorations) PCR.

 Bất cứ lúc nào có thể, việc thực hiện một PH có tính thẩm mỹ mà không cần mài mão toàn diện cũng là một việc đáng hoan nghênh vì nó bảo tồn mô răng và chưa có một vật liệu phục hồi nào bắt chước giống hoàn toàn men răng thật nguyên vẹn. PCR có thẩm mỹ hay không tùy thuộc vào sự đặt một cách chính xác phần bề mặt mô răng nhìn thấy được và các bờ viền của PH ở mặt bên. Điều dễ hiểu là nhiều BN không sẵn sàng chấp nhận một bề mặt kim loại lộ ra ngoài. Nếu một PCR được mài kém, có thể BN sẽ yêu cầu thay thế bằng một mão kim loại-sứ và hậu quả là sẽ có nhiều mô răng bị mài đi một cách không cần thiết và nguy cơ gây hại cho răng tăng lên.

 

1.Bờ bên (bờ tiếp cận –Proximal margin).

 

Việc mài chính xác bờ viền của mặt bên (đặc biệt là phía gần vì dễ nhìn thấy hơn) là điều chủ yếu quyết định kết quả thẩm mỹ cho PCR. Nguyên tắc là khi đặt bờ này về phía má chỉ qua khỏi vùng tiếp cận một chút, khi đó phần kim loại của mão sẽ được che dấu bởi đường và góc xa của răng kế cận và vị trí này giúp việc tiếp cận đầy đủ với vùng tiếp giáp của PCR để làm sạch, kiểm soát mảng bám ở mặt tiếp cận phía gần của PH với răng kế cận được dễ dàng. Góc độ mài là yếu tố then chốt và thông thường nên theo hướng trục chính của các răng sau và theo hướng của 2/3 về phía cạnh cắn mặt ngoài các răng trước (incisal two thirds of the facial surface of anterior teeth). Nếu răng bị nghiêng ngoài hoặc trong, có khả năng kim loại sẽ bị lộ nhiều ra ngoài.

 
 

 

 

Hình 7-52. A Sự đặt một cách chính xác bờ phía gần của PCR là một yếu tố cần thiết cho một PH tốt. Bờ ĐHT phía gần chỉ hơi vượt qua điểm tiếp cận một chút, nhưng phần kim loại phải được che dấu khi nhìn vào. B Răng nên được mài theo hướng trục chính, nếu không thì sẽ bị lộ kim loại. Bờ phía xa của PCR thì ít lộ hơn bờ phía gần. Ở phía này, thường được mở rộng vượt qua khỏi điểm tiếp cận và điều này cho phép mài, thực hiện PH dễ hơn và việc giữ VSRM sau này cũng trở nên thuận lợi hơn.

 

2.Bờ ngoài ( bờ mặt Facial margin -FM ).

 

Bờ ngoài của PCR ở răng trên chỉ nên vượt khỏi đường của góc tạo nên bởi mặt nhai và mặt ngoài một chút. Một bờ xiên (bevel) ngắn thì cần thiết cho việc ngăn ngừa sự sứt mẻ men răng. Một bờ cong có thể đặt ở mặt ngoài những vùng ít cần thẩm mỹ hơn (vd như trên răng cối) vì nó cung cấp một bề dầy lớn hơn, giúp PH chịu lực tốt hơn.

 

Nếu bờ ngoài của PH được tạo hình một cách chính xác, nó sẽ không phản chiếu trực tiếp ánh sáng khi nhìn vào và răng xuất hiện một cách tự nhiên, chỉ như hơi ngắn hơn  răng bình thường một chút và múi ngoài có vẻ như không có kim loại. Nếu bờ ngoài  được đặt một cách khéo léo và uốn theo bờ viền tự nhiên của múi ngoài thì PH sau cùng sẽ đạt được vẻ ngoài chấp nhận được.

 
 

 

 

Hình 7-53. A: Đường viền phía ngoài của mão đúc bán phần nên thiết kế sao cho ánh sáng không phản chiếu trực tiếp khi nhìn.


 

 

 

 B Một cầu răng ba đơn vị. Trụ phía gần là răng nanh (13) được thiết kế nhìn giống như răng cửa bên. Trụ phía xa là một mão đúc bán phần, nó có một sự thẩm mỹ có thể chấp nhận được bởi vì bờ viền kim loại được đặt đúng chỗ.

Khi thực hiện mão bán phần ở hàm dưới, sự lộ kim loại là không thể tránh được vì mặt nhai của PH có thể nhìn thấy được khi nói. Bờ cong được khuyên dùng hơn là bờ xiên vì nó cung cấp được một bề dày hơn cho kim loại giúp nó chịu được lực căng lớn ở vùng múi chức năng (múi chịu).

 
 

 

Hình 7-54. Một bờ cong chắc chắn được khuyên sử dụng trên múi chịu của một mão đúc bán phần răng cối hàm dưới. Nó cung cấp một bề dày kim loại lớn hơn cho vùng chịu  lực.

Nếu BN không chấp nhận việc lộ kim loại, nên thực hiện mão sứ-kim loại Mão bán phần ở vùng răng trước có thể được thực hiện mà không để lộ kim loại, nhưng việc mài nó đòi hỏi phải hết sức cẩn thận. Bờ trước của PH chỉ hơi vượt qua phần cao nhất của bờ viền cạnh cắn nhưng không vượt quá đường tạo nên bởi góc giữa mặt ngoài và cạnh cắn, vì vậy phần kim loại bảo vệ được mô răng khỏi sứt mẻ nhưng vẫn không thấy được.


 

 

 

  Hình 7-55. A Răng có thể được mài để thực hiện một PH bán phần mà không để lộ bất  cứ một chút kim loại nào. Sự thành cộng tùy thuộc vào việc đặt bờ viền một cách rất cẩn thận. B Cạnh răng cửa không được bao phủ hoàn toàn. Bờ PH được đặt giữa điểm cao nhất  của bờ viền cạnh cắn và góc tạo thành giữa cạnh cắn-mặt ngoài.

 
 

 

 

   C Hai răng cửa nguyên vẹn và một răng bị mất.

 

D Một PHCĐ ba đơn vị (hai đơn vị có phần lưu bằng pinledge và một nhịp sứ kim loại).

 

E PH nhìn từ mặt nhai.

 

F Kết quả thẩm mỹ có thể chấp nhận được khi quan sát.

 

D.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ VÀ ĐÁNH GIÁ SỰ MÀI CÙI RĂNG.

 

Mài cùi răng là một kỹ thuật phức tạp và mô răng không thể hoàn nguyên. Vì vậy, nha sĩ thực hành có trách nhiệm mang đến sự thành công một cách chắc chắn trong mọi lúc. Những lỗi lầm thường rất khó để sửa chữa nếu không nói là không thể.

1.Chẩn đoán trước khi mài.

 

Chẩn đoán răng trước khi mài được thực hiện trên mẫu hàm đã lên giá khớp trước khi thực sự bắt tay vào việc mài cùi răng. Những thông tin sau cần được quan tâm:

-Chọn hướng lắp thích hợp nhất, đặc biệt là khi răng bị nghiêng hoặc thân răng có hình dạng không điển hình.

 
 

 

Hình 7-56. Chọn hướng lắp tốt nhất cho PH trên mẫu hàm chẩn đoán.

 

-Quyết định khối lượng răng cần mài và những thay đổi về khớp cắn một cách có kế hoạch.

-Xác định rõ vị trí tốt nhất cho bờ ngoài và các bờ ở mặt bên khi thực hiện PCR sao cho không bị lộ kim loại.


 

 

 

  Hình 7-57. A B Mài thử trên mẫu hướng dẫn giúp ích rất nhiều cho các ý tưởng khi thực hiện PCR.

Một lợi thế quan trọng nữa khi thực hiện mẫu hàm chẩn đoán là Nha sĩ có thể mài thử trên mẫu hàm này trước. Một lỗi xảy ra khi mài trên răng thật thì không thể hoàn nguyên, nhưng trên mẫu hàm chẩn đoán có thể thực hiện các phục hình tạm, qua đó ta có thể hình dung trước những khó khăn có thể gặp và thu xếp đủ thời gian để mài cùi trong trường hợp này.

2.Mẫu sáp chẩn đoán.

 

Không phải thực hiện trong mọi trường hợp, nhưng nó đặc biệt có ích trong việc thành lâp lại nhữnh hình dạng tối ưu của các đường viền và khớp cắn cho một PH thật sự sau này và nhất là ở những BN cần có những thay đổi về cắn khớp hoặc biện pháp hướng dẫn răng cửa.


 

 

                                                         Hình 7-58. Mẫu sáp chẩn đoán.

 

 

3.Lượng giá quá trình mài răng.

 

Mỗi bước của quá trình mài cùi nên được đánh giá một cách cẩn thận bằng cách nhìn trực tiếp hoặc gián tiếp qua gương. Sự song song (thẳng hàng) của các cùi răng khi thực hiện cầu nhiều đơn vị là một vấn đề đặc biệt quan trọng vì khi quan sát trực tiếp hoặc qua gương dễ bị hình ảnh của những răng kế cận chồng lên, nên lấy dấu bằng alginate, đổ thạch cao loại nhanh đông rồi quan sát. Song song kế (dental surveyor) có thể giúp ta đo chính xác độ nghiêng của cùi răng.

 
 

 

Hình 7-59. Nên sử dụng song song kế để đánh giá độ nghiêng của trục răng.

       Với những NS ít kinh nghiệm, có thể họ sẽ do dự khi thực hiện những việc này do sợ không đủ thời gian, tuy nhiên, những việc làm này sẽ tiết kiệm được thời gian bằng cách nhận ra được những vấn đề có thể gặp phải trong các giai đoạn sau. Khi mài cùi, nên học cách sử dụng tay khoan khuỷu cho cả hai việc cả đo lẫn cắt. Khi mài nên tập trung nhìn mặt trên của đầu turbine, nó vuông góc với thân của mũi khoan. Nếu luôn giữ cho mặt trên này song song với mặt nhai của răng trong khi mài thì mũi khoan sẽ tự động định hướng đúng.


 

      Hình 7-60. Mặt trên của tay khoan nên giữ song song với mặt nhai, việc này giúp tay khoan luôn có một độ nghiêng đúng.

 

Nhằm ngăn ngừa sự lẹm hoặc hội tụ quá mức trong khi mài thành trục, đầu tay khoan phải duy trì một góc không đổi và độ thuôn sẽ được truyền đạt từ độ thuôn của mũi khoan. Việc giữ cho đầu turbine ở góc độ chính xác lúc mới bắt đầu mài thường có hiệu quả nhất nếu nó được nâng đỡ bởi một ngón tay của tay bên kia (ở những người ít kinh nghiệm).

 

4.Bệnh nhân và tư thế mài cùi.

 

Nghiên cứu tư thế thích hợp cho BN và NS trong khi mài cùi là một việc làm có ích  như nghiên cứu các bước mài cùi. Đặc biệt quan trọng là tư thế này phải sao cho nhìn thấy trực tiếp được vùng cần mài hơn là chỉ nhìn được gián tiếp qua gương. Tuy nhiên, có những vùng (vd mặt xa răng cối) thì không thể nhìn trực tiếp được.

 

Sự thiếu kinh nghiệm, cộng với sự ngần ngại thay đổi tư thế đầu của BN đến vị trí  thuận lợi hơn có thể gây khó khăn cho việc mài răng. Ví dụ như điều chỉnh đầu BN xoay trái hoặc phải một chút có thể cải thiện đáng kể trong việc nhìn trực tiếp vào vùng răng cối trong khi mài. Trong thực tế, việc điều chỉnh một cách thích hợp tư thế của NS lẫn BN là có thể nhìn trực tiếp vào hầu hết vùng răng cần mài. Cho BN há to quá mức cũng  là một việc không cần thiết vì khi bn chỉ há vừa phải thì các cơ ở má không co nhiều lắm, có thể dùng gương vén lên dễ dàng và nếu cho BN nghiêng nhẹ, thì mặt xa của răng cối có thể nhìn thấy một cách trực tiếp được. Trong thực tế, gương nha khoa chỉ thấy được một phần nhỏ mặt xa của răng cối. Khi mài mão toàn diện, phần nào của răng dễ nhìn thấy nhất thì nên mài trước, các phần khác mài tiếp theo sau và phần nào chỉ nhìn thấy qua gương thì mài sau cùng.

 
 

 

 

Hình 7-61. Điều chỉnh đúng tư thế đầu của bn có thể giúp cho việc nhìn được trực tiếp

vào vùng răng cần mài.

 

A Thường thì khi cho bn há miệng một cách vừa phải thì dễ dàng đi vào vùng cần mài

hơn là cho bn há to hết mức, vì dễ dùng gương vén má lên hơn.

 

B Đường vào mặt má.

 

C Đường vào  mặt khẩu  cái. Có thể  nhìn được trực tiếp vào  vùng  cần mài  nếu  cho  bn

nghiêng đầu một cách thích hợp.

 

TÓM TẮT.

 

Các nguyên tắc về mài cùi răng có thể được phân chia theo sự cân nhắc các yếu tố sinh học, cơ học và thẩm mỹ. Thường thì các yếu tố này có sự xung đột với nhau, và NS phải cân nhắc và quyết định cách thực hiện PH. Tùy trường hợp có thể có một yếu tố được nhấn mạnh hơn, nhưng sự tồn tại lâu dài của PH còn phải phụ thuộc vào các yếu tố còn lại.

Kinh nghiệm có thể giúp xác định một sự mài cùi thế nào là “đầy đủ”. Mỗi cùi răng phải được mài với một tiêu chuẩn rõ ràng. Những mẫu hàm và lấy dấu chẩn đoán thường giúp ích rất nhiều. Những cách mài cùi được minh họa trong chương này được giải thích theo dạng từng bước. Sự hiểu rõ một cách tường tận các thuyết cơ sở của từng bước là vấn đề chủ yếu. Việc mài cùi răng có thể đạt được thành công một cách dễ dàng nhất nếu theo đúng các bước nêu trên. Điều quan trọng là không được “nhảy cóc” bỏ qua một  bước khác mà không lượng giá đầy đủ các bước trước. Nếu NS thực hiện quá nhanh, có thể sẽ phải tốn nhiều thời gian quí báu trên ghế hơn, và chất lượng của sự mài cùi sẽ hầu như trở nên kém cỏi.

       Đến đây, xin tạm chấm dứt loạt bài cơ bản về cách mài cùi răng cho một PHCĐ. Xin các bạn góp ý thêm, nhất là về mặt thuật ngữ để sau này chúng ta đi đến một sự thống nhất khi đề cập đến lĩnh vực chuyên môn. Đây là bước đầu tiên bắt buộc phải trải qua trước khi lần lượt bước vào vô số nội dung chuyên sâu của PHCĐ, xin cám ơn sự quan tâm theo dõi của các bạn và xem đây như một món quà nhỏ tặng các bạn ở những vùng xa, các bạn mới bước vào nghề.

 

 

 
 

 

 

Hình 7-62. cho thấy các tư thế thích hợp của NS và BN giúp cho việc mài các răng cối hàm trên trở nên dễ dàng hơn.

»